VERTİGONUN MEDİKAL ( İLAÇ ) TEDAVİSİ

  • 0 yorum
  • 5932 görüntüleme

0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.

*

Çevrimdışı Sağlıklı Yaşam

  • '' Her Derde Deva ''
  • *****
  • 658
    • Diyabet Rehberim
VERTİGONUN MEDİKAL ( İLAÇ ) TEDAVİSİ
« : 17 Aralık 2017, 07:03:44 »
VERTİGONUN MEDİKAL ( İLAÇ ) TEDAVİSİ

***Bu Yazımızda yayınlanan medikal tedaviler vertigo hikayelerine göre Değişiklik göstermektedir ve Bilgi amaçlı paylaşılmıştır.Vertigo Hastalığınız İçin Öncelikle Doktorunuza danışmanız ve uygun gördüğü tedaviyi uygulamanız önemlidir ***

Vertigo (baş dönmesi), sadece kulak burun boğaz değil, aile hekimliği pratiğinde de sık rastlanan bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Etyolojisin de çok çeşitli hastalıkların bulunduğu bu patolojinin kesin tanısı her zaman mümkün olamamaktadır.

Tedavide öncelikli amaç, akut vertigo atağı ile gelen hastanın semptom larının azaltılması olmalıdır. Vertigonun medikal tedavisinin anlatılacağı bu bölümde ülkemizdeki mevcut ilaçlar ve tedavi dozlarından da bahsedilecektir.

Vertigo (baş dönmesi), kısaca hareket illüzyonu veya halüsinasyonu olarak tarif edilir. Vertigonun etyolojisinde periferik veya santral vestibüler patolojiler, vizüel bozukluklar, serebellar, piramidal, kardiyak veya metabolik hastalıklar rol oynayabilir . Bu nedenle vertigolu hastalarin çok dikkatle incelenmesi gerekmektedir.

Anamnez vertigolu hastalarda çok önemlidir. Vertigonun özellikleri, birlikte bulunan diğer semptomlar, özgeçmiş araştırılmalıdır. Daha sonraki aşamada kulak burun boğaz muayenesini de içeren fizik muayene yapılmalıdır. Hastada aktif bir kulak enfeksiyonu varsa ya da nöroşirujik ameliyat, kaza ya da aminoglikozid kullanımına bağlı otolojik travma öyküsü mevcutsa vertigonun nedeni anlaşılabilir .

Tümör ya da infarkt gibi santral bir patoloji varsa, beraberinde görülen nörolojik bulgular ve radyolojik yöntemlerle tanı konulması mümkün olur. Kronik orta kulak iltihabına bağlı uzun süredir akan kulaklarda ani başlangıçlı vertigo, perilenfatik fistül gibi ciddi bir komplikasyonun geliştiğini düşündürür ve bu durum acil girişim gerektirdiğinden ilgili uzmanlık alanına sevki önerilir.

Vertigo otitis media, serebellum tümörü gibi bilinen bir etiyolojik faktöre bağlı ise tanı konulan hastalığın tedavisi yapılır . Ancak genellikle vertigoya neden olan hastalıklar kolay ve kesin olarak teşhis edilemez. Vertigonun kesin tanı koyulabilen bir hastalığa bağlı olmadığı ve spesifik tedavi imkanının mümkün olmadığı bu gibi durumlarda ampirik tedavi uygulanır.

Vertigo nedeniyle hekime başvuran hastalarda en önemli aşamalardan biri de var olan rahatsızlığın baş dönmesi mi yoksa dengesizlik mi olduğunu anlamaktır . Eğer sorun dengesizlik ise medikal tedavide yeni bir ilaç vermektense uygun tanı ve tedaviyi belirlemek için alınan tüm ilaçları kesmek ve hastayı ilaçsız bir süre gözlemek daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Yine, vertigo ve dengesizlik yakınmaları en çok ileri yaşlı hastalarda görülür. Bu yaş populasyonunda dengesizlik periferik kaynaklı olmaktan çok yaşlanma ile oluşan santral nedenlerle gelişir. Ayrıca bu hastalar çok çeşitli ve farklı ilaç kullanmaktadırlar. Bu ilaçlar dengesizliği ortadan kaldırıcı değil, ortaya çıkaran özellikler gösterir.

Çoklu ilaç kullanan hastalarda kullanılan ilaç sayısı ile artan ve kontrolü güçleşen yan etki ve komplikasyonların başında vertigo ve benzeri şikayetler yer almaktadır. Bu durum da zaten yaşa bağlı denge sistemi disfonksiyonu olan hastalarda klinik tabloyu ağırlaştırmaktadır. Bu sebeple özellikle yaşlılara yeni ilaç reçete etmek yerine alınan ilaç sayısını azaltmak daha isabetli bir yaklaşıım olacaktır.

Vertigo beraberinde eşlik eden belirtiler sıklıkla bulantı ve kusmadır. Tedavide kullanılan ilaçlar şunlardır :

1- Vestibüler supresanlar

2- Antiemetik ilaçlar

3- Diğer ilaçlar

1.   Vestibüler Supresanlar

1.1.   Antihistaminikler: Histaminin santral vestibüler iletideki rolüçokaçıkolmamaklaberaberharekethastalığıvebaşdönmesi şiddetini semptomların başlamasından sonra bile başarı ile azalttığı saptanmıştır . Vertigo tedavisinde kullanılan tüm antihistaminiklerin aynı zamanda antikolinerjik yan etkileri (ağız kuruluğu, pupil dilatasyonu, sedasyon gibi) de bulunmaktadır. Astemizol dışındaki tüm antihistaminikler kan beyin bariyerini geçerek baş dönmesini hafifletirler. Antihistaminiklerin etkisinin başlaması için geçen süre 20-30 dakikadır.Tepe plazma düzeyleri 1-2 saatte oluşur ve yarı ömürleri yaklaşık 8 saattir. Bu nedenle sıklıkla 2x1 pozolojide kullanılırlar .

1.1.1.Dimenhidrinat (Dramamine®, Anti-em®): Akut atak sırasında ilk tercih edilecek ilaç bir antihistaminik olan dimenhidrinattır. Bulantı ve kusmalar üstüne de oldukça etkilidir. Hafif derecede karıncalanma ve uyku hali meydana getirir.

Ülkemizde 50 mg’lık ampul ve tablet formları bulunmaktadır.

Tablet olan formlar:
Anti-em 12 tablet®,
Anti-em 20 tb®,
Dramamine 12 tablettir®.
Ampul formu ise Dramamine ampul® olarak mevcuttur.

Akut atak  sırasında  hızlı rehabilitasyon ihtiyacından parenteral kullanım tercih edilir. Dramamine ampul®, parenteral uygulanır. İdame tedavide ağız yolu ile 50 mg'lık tabletlerinden üç veya dört tane alınır . Ancak vestibüler kompanzasyona fırsat vermek için 1 haftadan fazla kullanımı önerilmez. Profilakside aylarca kullanım kompanzasyonu baskıladığından tavsiye edilmez. Vertigo atağı sonrası uzun süre dimenhidrinat kullanan ve hala şikayetleri olan hastaların ilk olarak ilacı kesilmelidir.

1.1.2.Difenhidramin (Benison®, Allenik®, Metorfan®): Antihistaminik grubunda yer alan bir ilaçtır ancak vertigonun spesifik ilacı değildir. Ancak profilakside, taşıt tutmasında, bulan¬tı ve kusmalarda kullanılmaktadır. Etkisi 4-6 saat sürer ve tedavi dozlarında uyuklama çok sık görülür. Günlük doz başlangıçta 50 mg'dır .

1.1.3.Meklizin (Antivert®): Vestibüler kaynaklı baş dönmeleri ile birlikte olan bulantı ve kusmalara karşı etkili bir antihistaminik ajandır. Yavaş etki yapar fakat etkisi uzundur ve 24 saat sürer. Uyuklama, görmede bu¬lanıklık, ağız kuruluğu ve yorgunluk önemli yan etkileridir. Günlük doz hastalığın şiddetine göre 25-100 mg arasında değişir kolinerjik etkiye sahiptir. Bu yüzden taşıt tutmalarında ve baş dönmele¬rinde tercih edilen bir ilaçtır. Bulantı ve kusmalarda başlangıç dozu 25 mg'dır ve her 6 saatte bu  dozun  yarısı  klinik tabloya göre verilebilir. Rektal yolla da etkilidir. Tedavi dozlarında yan et¬kileri çok azdır . Ülkemizde tek başına bulunmamaktadır.

1.2.   Antikolinerjikler (Skopolamin®, Buscopan®, Butopan®, Spazmol®): Antikolinerjikler muskarinik reseptörleri etkiler ve harekete bağlı hassasiyet ve dengesizliği azaltırlar . Vestibüler kompanzasyon sağlandıktan sonra uygulandıklarında geriye döndürülebilir bir aşırı kompanzasyon haline neden olabilir . Bu durumdaki hastalar dengelerini koruyabilmek için görsel ve proprioseptif uyarılara normalden fazla bağımlıdırlar. Vertigo tedavisinde santral etkili antikolinerjikler kullanılır. Kan beyin bariyerini geçemeyen ilaçların vertigo tedavisinde yeri yoktur. Hepsinin ortak yan etkileri ağızda kuruluk, görme bozuklukları ve sedasyondur. Prostat hipertrofisi veya glokomu olan hastalarda kullanılmaz. Bu amaçla kullanılan Skopolamin® ve Buscopan® mevcuttur. Özellikle Transdermal Skopolamin® yavaş da olsa da etkilidir . Yetişkin dozu: 0,5 mg PO/IM/SC .

Zaman içinde muskarinik reseptörlere spesifik ajanların geliştirilmesi ile yan etkisi minimal, etki profili maksimal antivertiginöz ajanların kullanımı gündeme gelebilir.

1.3.   Benzodiazepinler: Bu ilaçlar vestibülodepresan etki gösterir. Gama amino butirik asit (GABA) sistemin etkisini arttırdığı sanılmaktadır. Bu şekilde beyin sapının vestibüler çekirdekler üstüne yaptığı inhibisyon etkisi kuvvetlenir [8]. Bu ilaçlar düşük dozlarda baş dönmesi kontrolünde çok etkili olmasına rağmen bağımlılık yapıcı etkileri nedeniyle hasta tarafından suistimal edilebilir. Bunun yanında hafıza kayıpları, düşme ve yaralanma riski, vestibüler kompanzasyonda gecikme diğer yan etkilerdir.

Lorazepam, klonazepam ve diazepam düşük dozlarda kullanılabilir ancak çok kuvvetli bir çekilme sendromuna neden olduğu için bu gruptan alprazolam vertigo tedavisinde tercih edilmez.

1.3.1.Diazepam (Diazem®, Diapam®, Lizan®, Nervium®): Genel sedatif etkisi vertigoya bağlı oluşan anksiyete ve stres oluşumuna engel olarak vertigoyu arttıran kısır döngüyü kırar. Bunun yanında antivertiginöz etkisi de olması bu ajanı özellikle akut vertigo atağında yararlı hale getirmektedir [9]. Vertigo nöbetlerinde erişkinlerde başlangıç dozu olarak 5 mg'la başlanır. Hastada bulantı ve kusma varsa bu miktar parenteral olarak da verilir. Her üç saatte bir 5 mg'lık doz ağız yolu ile tekrarlanır. Bu şekilde tüm güne yayılan bir sedasyon elde edilir.

Parenteral kullanım sırasında solunum sistemini deprese edici etki gösterir. Bu yüzden KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalıkları)’lı hastalarda kullanılması kontraendikedir. Ayrıca uyku apnesi olan hastalarda da apne süresi ve sıklığını arttırabilceğinden önerilmez. Hipotansif etkisi nedeniyle ilaç uygulaması öncesi tansiyon kontrölü yapılması önerilir.

Yukarıda bahsedilen tüm vestibüler supresanlar vestibüler kompanzasyon sürecini geciktirir. Akut vertigo atağından sonraki ilk günlerde hastanın şikayetleri çok yoğundur ve bu dönemde vestibüler supresanların kullanımı gereklidir. Ancak ilaçlar en kısa sürede (ortalama 1 hafta) azaltılarak kesilmeli ve kompanzasyon gelişimine fırsat tanınmalıdır. Hastanın atak sonrası baş dönmesi şikayeti yoksa uzun süre antivertiginöz tedavi almasına da gerek yoktur.

2.   Antiemetikler

Bulantı ve kusmanın baskılanmasında kullanılan ajanlardır . Beyinde emezise neden olan ana bölgeler area postremada lokalize kemoreseptör trigger zon ve beyin sapındaki retiküler formasyondur. Antiemetiklerin büyük çoğunluğu bu bölgeler üzerinden etki eder. Vestibüler supresan grubundaki ajanların hepsi aynı zamanda antiemetik özelliklere de sahiptir. Bu grupta antidopaminerjik ilaçlar yer almaktadırlar. Droperidol, metoklopramid, ondansetron, proklorperazin, trimetobenzamid antidopaminerjik ajanların başında gelir .

2.1.   Droperidol (Dehidrobenzperidol): Bulantı ve kusmayı önlemek için ağız yolu ile 2,5-10 mg dozunda kullanılır. Parenteral olarak 5 mg dozunda kullanılır. Ancak hipotansiyon, sedasyon gibi ekstrapiramidal yan etkilerine dikkat etmek gerekir .
2.2.   Proklorperazin: Antiemetik, analjezik ve sedatif etkileri vardır. Dozu ağız yoluyla ya da parenteral olarak her 6 saatte 10 mg'dır. Antiemetik etkisi kuvvetlidir. Hipotansiyon ve karıncalanma gibi yan etkiler sık  görülür.  Tedavi  dozlarında  bile ekstrapiramidal belirtiler ortaya çıkabilir. Bunlar Parkinson benzeri titremeler, yüzde ve ensede spazmodik kontraksiyonlar, karpopedal spazm ve motor zayıflık olabilir. EKG 'de QRS uzaması ve ventriküler aritmi gibi bazı bozukluklar ortaya çıkarabilir.

Vestibüler supresan ve antiemetiklerin temel kullanım endikasyonlarını özetlemek gerekirse:

•   Akut periferik vestibulopati: bulantı için ilk 1 hafta.

•   Akut beyin sapı ya da serebellar lezyonlar: eşlik eden baş dönmesi ve bulantı için

•   Sık tekrarlayan vertigo atakları

•   Taşıt tutması

3.   Vertigo tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar

3.1.Betahistin (Betaserc®, Vasoserc®, Vestibo®, Rotastin®): Vertigo tedavisinde sıklıkla kullanılan santral etkili bir histamin analoğudur. Merkezi sinir sisteminde postsinaptik H1 agonisti,presinaptik H3 antagonistidir. Hem histamin analoğunun hem de antagonistinin denge sistemi üzerinde etkili olması tam olarak aydınlatılamamıştır ancak son etkinin histaminerjik uyarının artması olduğu düşünülmektedir .

İç kulakta vazodilatasyon yaparak mikro dolaşımı arttırır ayrıca beyin sapında vestibüler çekirdekler üzerinde düzenleyici etkisi mevcuttur. Uzun süre kullanımında dahi yan etki profili hastalığında uzun zamandır yaygın olarak kullanılmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde Meniere hastalığında ve vestibüler vertigo tedavisinde betahistinin, plaseboya  iki kat üstün etkinlikte olduğu saptanmıştır . Ayrıca kulak cerrahisi sonrası betahistinin postoperatif bulantı, kusma ve baş dönmesi şikayetlerini azalttığı bildirilmiştir .

Feokromasitomada kullanımı sakıncalıdır. Astım ve peptik ülserde dikkatli kullanılmalıdır. Etkisi az sayıda da olsa kaliteli bilimsel çalışmalarla gösterilmiş nadir ilaçlardandır. Sıklıkla hatalı olarak düşük dozlarda kullanılır ve bu dozlarda etkisi görülmeyebilir. Başlangıç dozu günde en az 2 sefere bölünecek şekilde 48 mg olmalıdır. Ülkemizde 8, 16 ve 24 mg’lık formları mevcuttur .

3.2.   Pirasetam  (Nootropil®):  Demans  ya  da   bilişsel bozukluğu olan hastalarda klinik iyileşme sağlayan nootropik ajanlardan biridir. Vasküler etkisi ile yaygın olarak serebral mikrosirkülasyonu arttırmak amacı ile kullanılan pirasetamın beyinde nörotransmisyonu ve hücresel enerji miktarını düzenleyerek santral sistemdeki dengesizlikleri giderici etkisi vardır. Özellikle membran iletiminde kolinerjik ve eksitatör amin (NMDA) reseptörlerinin sayısını ve fonksiyonunu düzenler. Kafa travması, vertebrobasiler yetmezlik gibi santral nedenlerde ve periferik hastalıklarda vertigonun şiddetini azalttığı, tekrarlayıcı hastalıklarda hem vertigo şiddetini azalttığı  hem  de   atak   sıklığını   düşürdüğü   bildirilmiştir .

Pirasetam ayrıca trombosit agregasyonunu azaltarak, antitrombotik etki göstermektedir. Yaşlı hastalarda özellikle etkiliolduğuraporedilmiştir. Gebelikte ve ağırr enal yetmezlikte kullanılmamalıdır. Antioksidan etkileri de mevcuttur ancak bu etki terapötik dozlarda değil, bu dozun 10 kat fazlasında ortaya çıkmaktadır .

Ülkemizde pirasetam Nootropil ampul® ve tablet® formlarında bulunmaktadır. Özellikle akut  vertigo atağı sırasında Nootropil ampul; hafıza  sorunları  yaşayan  yaşlı hastalardaki vertigonun idame tedavisinde ise Nootropil tablet® formu 3x1 pozolojide kullanılabilmektedir .

3.3.   Trimetazidine (Vastarel®, Vasofix®, Triplus®, Sitorel®, Picadil®):Etki mekanizmasıtamolarakaydınlatılamamışolsada antioksidan özelliği ile serbest oksijen radikallerinin üretimini inhibe eder. Sitoprotektif bir ajan olup vazodilatasyon etkisi ile kanlanmayı arttırır. Özellikle iskemik ve toksik stresS ortamında kokleovestibüler sistemi nöronal hasardan korur. Etkisini gösteren klinik çalışmalar vardır. Vertigo ve tinnitus üzerinde plaseboya göre daha etkili bulunmuştur .

Trimetazidine ve betahistin periferik vertigolu hastalarda karşılaştırıldığında eşdeğer derecede etkili bulunmuş, Meniere  hastalığında  ise etkinliğinin biraz daha fazla olduğu gözlenmiştir [16]. Gebe ve çocuklarda kullanılmaz. Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ile kullanılmamalıdır. Ülkemizde 3x1 pozolojide kullanılan 20mg tablet formu ile 2x1 pozolojide kullanılan 35mg modifiye salımlı tablet formları bulunmaktadır .
3.4.   Sinnerazin: Bir antihistaminik olan sinnerazin zayıf sedatif ve antikolinerjik etki yanında antiemetik etkisi vardır. Klasik antihistaminiklere ait uyku, sersemlik hali, dikkatsizlik, kilo artışı gibi yan etkileri vardır. Taşıt tutmasında özellikle tercih edilir ancak araba kullanmak gibi dikkat gerektiren işlerde çalışanlarda kullanılması sakıncalı olabilir. Günlük doz 50-225 mg’dır .

3.5.   Fluarizin: Merkezi sinir sitemine etklili bir kalsiyum antagonistidir. Sinnerazine benzeyen ancak daha kuvvetli etki ve yan etkileri vardır. Uzun süreli kullanımında ekstrapiramidal etkileri de ortaya çıkabilir. Fonksiyonel vertigo hastalarında özellikle tercih edilir [17]. Günlük doz 5 mg’dır .

3.6.   Gingo glikozidleri: Gingo biloba ağacının yapraklarının kuru ekstresinden elde edilen ekstre, hem antioksidan hem de platelet aktive adici faktör (PAF) antagonisti olarak etki gösterir. Bitki yapısında doğal olarak bulunan antioksidanlar serbest radikalleri bağlar. Ayrıca ilacın serebrovasküler düzenleyici etkisi, vertigo kontrolü ve iskemik nöron hasarını önleme gibi etkileri olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda semptomlar üzerine betahistin kadar etkili oldğu saptanmıştır .

Daha çok vasküler yetmezlik, algısal bozukluk ve santral denge bozukluklarında etkili olabileceği düşünülmekle beraber, periferik vertigolu hastalarda rehabilitasyona eklendiğinde kompanzasyonu hızlandırdığı bildirilmiştir . Vasküler vestibüler hastalıklarda betahistin vestibülooküler refleksi baskılarken Gingko bilobanın düzelttiği görülmüştür .

Hayvan çalışmalarında Ginkgo biloba ekstresinin tek taraflı vestibüler hasar sonrası kompanzasyonda etkili olduğu, spontan oküler nistagmus gibi belirtilerin düzelmesini hızlandırdığı bildirilmiştir .

Pozoloji 3x1 şeklinde ve günlük doz 120-240mg kadardır. Kanama diyatezi olan hastaların kullanması önerilmez .

3.7.   Steroidler: Yapılan epidemiyolojik, histopatolojik ve hayvan çalışmalarda vetigonun sık nedenlerinden biri olan vestibüler nörinitin viral inflamasyon nedeniyle oluştuğuna dair güçlü kanıtlar mevcuttur . Sadece vestibüler nörinitde değil, henüz tanısı konulmamış “akut vestibuler vertigo”da da steroidlerin  etkinliği  belirtilmiştir.

 Arıyasu  ve ark.’nın yaptığı çalışmada metilprednizolon 16mg 2x1 pozolojide 3 gün kullanılan hastalarda vertigo ve nistagmus semptomlarında erken dönemde azalma saptanmıştır . Steroidlerin bir etkisi de vertigoda tek taraflı vestibüler hasar sonrası ortaya çıkan stres yanıtlarını etkilemesi ve vestibüler kompanzasyonu hızlandırmasıdır .

Pediatrik (Çocuklarda vertigo) vertigoda tedavi

Pediatrik vakalarda görülen vertigo, oldukça çeşitli etyolojik faktörlere dayanır. Hastalığın nadir görülmesi ve anamnez almadaki zorluklar nedeniyle tedavide standart protokoller bulunmamaktadır .

 Pediatrik vertigonun altında yatan nedenin aydınlatılması ve buna yönelik tedavi uygulanması esastır.  Vertigo  çocukluk  çağında  en   sık   siklik   kusma  ve migren ile karışır . Bu sebeple kusma şikayeti ile başvuran hastalarda altta vertigo hastalığının yatabileceği unutulmamalıdır.

Pediatrik vertigo tedavisinde semptomatik tedaviden ayrı olaran diüretikler, özellikle pediatrik Meniere hastalığında ilk seçilecek ilaçtır . Dihidroergotamin, izosorbit uygulanabilecek diğer tedavi seçenekleridir . Tedaviye dirençli vertigo vakalarında, sistemik yan etkilerden kaçınmak için intratimpanik gentamisin tedavisini öneren yayınlar bulunmaktadır .

Sonuç olarak vertigo medikal tedavisinde kullanılan ilaçlar çeşitlilik göstermektedir. Hastanın öncelikle klinik ve tanı testleri ile olarak değerlendirilmesi, daha sonra gerek görüldüğü takdirde uygun medikal tedavinin başlanması gerekmektedir

Kaynak :
Serkan TURSUN /Gökçe ŞİMŞEK / Nuray BAYAR MULUK
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı, Kırıkkale
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Kırıkkale, TÜRKİYE

Anahtar kelimeler:Vertigo, medikal tedavi



« Son Düzenleme: 17 Aralık 2017, 07:07:23 Gönderen: esudur »
Sağlıkla Kal .....
Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap
Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap