Alzheimer Hastalığının Tedavisi Varmıdır ? Nelerdir

  • 0 yorum
  • 1129 görüntüleme

0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.

*

Çevrimdışı Sağlıklı Yaşam

  • '' Her Derde Deva ''
  • *****
  • 658
    • Diyabet Rehberim
Alzheimer Hastalığının Tedavisi Varmıdır ? Nelerdir


Alzheimer hastalığının patogenez ve patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamadığından, bugün için yeterli ve tam önleyici bir tedavisi bulunmamaktadır. Tedavi, kognitif kapasiteye, hastalık seyri sırasında gelişen psikiyatrik rahatsızlıklara, hasta ve bakıcı eğitimine, yaşam kalitesinin korunmasına ve arttırılmasına yönelik olmalıdır. Hasta, hasta sahibi ve hekim arasında; hastalığın prognozunun 2-10 yıl olabileceği, tedavilerin yetersiz kalabileceği ama belirgin faydaları olacağı, hastanın takibi, bakımı ve rehabilitasyonunda güçlüklerin çıkabileceği ilk vizitten itibaren konuşulmalıdır.

Alzheimer hastalığının standart ve etkin bir tedavi protokolü yoktur. Temel sorun nöron kaybı ve kolinerjik sistemdeki azalmadır. Kolinerjik etkinliğin arttırılması hastanın yaşam kalitesinde ve hastalığın progresyonunda düzelme sağlarken, nöron kaybı geri dönüştürülemez.

Alzheimer hastalığında verilen kolinesteraz inhibitörleri mortaliteyi etkilememekte, ancak hastanın yaşam kalitesinde ve hastalık evresinde stabilizasyon sağlamaktadır . Hastanın kognitif kapasitesinde bir değişiklik olmaması ya da azalma olması, tedavi başarısızlığı anlamına gelmez. Bu sebeple ilaçlara düzenli olarak devam edilmelidir. İleri evre demansta tedavi tartışmalıdır. Ancak ortaya çıkan davranış bozukluklarının tedavisine katkı açısından kolinesteraz inhibitölerine devam edilebilir. Alzheimer ve depresyon birlikteliği açısından hasta mutlaka değerlendirilmelidir.

Hastanın ilaç uyumu mutlaka yakını ya da bakıcısı ile birlikte takip edilmelidir. İlaçların tolerabiliteleri ve pozolojileri mümkün olduğunca kolaylaştırılmalıdır. Hastanın ilaçları; maliyeti, tedavinin sürekliliği ve 1-2 haftada bir kutu kullanma gerekliliği sebebiyle mutlaka ilaç raporuyla verilmelidir. Hastanın primer yakınlarına profilaksi tedavisi verilmemektedir.

Tedavinin Genel Özellikleri

1. Medikal tedavi:

• Fiziksel ve mental aktiviteyi yerinde tutma,

• Hastanın diğer sistemik hastalıklarının uygun tedavisi,

• Uygun beslenmenin sağlanması,

• Santral sinir sistemini olumsuz etkileyen ilaçlardan kaçınılması,

• Reversibl demans sebeplerinin incelenmesi,

• İnfeksiyon, kardiyovasküler hastalık, subdural hematom, ağrı, epilepsi, uyku bozukluğu gibi araya giren hastalıkların tedavisi,

• Tedavi sınırlarının görüşülmesi, tedavi hedeflerinin saptanması,

• Semptomatik tedavi-ajitasyon, depresyon, agresyon, letarji, stupor, inkontinans, halüsinasyon tedavisi.

2. Fonksiyonel değerlendirme:

• Stres ve karışık durumlardan hastanın uzak tutulması,

• Evde güvenli ve takipli yaşam, hastaya hafıza kaybının derecesine göre refakat, bakıcı

• Fizyolojik ihtiyaçları için yardım ve bakım,

• Genel hijyenin sağlanmasına yardım.

3. Eğitim:

• Hastalık ve hastalık prognozu hakkında aile ve hastanın bilgilendirilmesi,

• Yeni çıkan ve çıkmakta olan tedavilerin hasta ve yakınları ile görüşülmesi,

• Sosyal aktivitenin  ve günlük yaşama katılımın desteklenmesi,

• Gerektiğinde ileri evrelerde sürekli gözetim, kısıtlı yaşam,

• Vesayet, vekalet gibi legal konuların hasta ve hasta yakını ile konuşulması.

4. Sosyal boyut:

Toplum yaşlanmasına bakış açısının geliştirilmesi, geriatri kliniklerinin ve yaşlılıkla ilgili kurumların (yetişkin kreşi, gündüz geriatri hastanesi, yardımlı yaşam kurumları, evde bakım, bakım-evi) sayısının arttırılması gereklidir.

Kognitif Bozukluğa Yönelik Tedaviler

1. Kolinerjik etkili ilaçlar:

• Asetilkolin esteraz inhibitörleri:

Reversibl: Donepezil, rivastigmin, galantamin, takrine, MDL 73, MDY 745.

İrreversibl: Phsostigmin, synapton, metrifonat, eptastigmin, suronakrin, velnakrin.

• Kolinerjik agonistler: Aviva, BC-PS, ENS, Cl-979.

• Muskarinik ve kolinerjik reseptör agonistleri: Xanomeline, Milameline, Talsaclidin, YM796.

2. Metabolik ve vasküler etkili ilaçlar:

• Antioksidanlar (vitamin E  ve C, ginkobiloba eksterleri, ginseng  ekstreleri, pentoksifilin, propentofilin, idebenon, selenyum).

• Nootropikler (pirasetam, oksarisetam, anirasetam, etirasetam, pramirasetam).

3. Büyüme faktörleri:

Sinir hücresi büyüme faktörü (NGF).

4. Amiloid oluşumunu etkileyen ilaçlar:

• Amiloid beta-peptid aşısı,

• Sekretaz inhibitörleri.

5. Diğerleri:

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), östrojen, monoaminoksidaz (MAO) inhibitörleri, statinler, nimodipine, alkar.

6. Davranış semptomlarına yönelik ilaçlar:

• Nöroleptikler (haloperidol, tioridazin),

• Antipsikotikler (risperidon, olanzapin, quetiapin, klozapin),

• Benzodiazepinler (diazepam, oksazepam, klonazepam, lorazepam),

•  Antikonvülzanlar (karbamazepin, valproik asit),

• Antidepresanlar (seratonin gerialım inhibitörleri sertralin, fluoksetin, sitalopram ve trisiklik antidepresanlar).

Kolinesteraz İnhibitörleri

Alzheimer hastalığında, özellikle serebral korteks ve beyin sapında kolinerjik sistemle ilgili nörotransmisyon yetmezliği, hastalığın patogenezini ve tedavi hedeflerini belirlemektedir. Bu kolinerjik yetmezlik sonucunda amiloid plaklar ve nörofibriler yumaklar oluşmaktadır. Kolinerjik sistem fonksiyonlarının arttırılması önemli düzelmeler sağlamaktadır. Kolinesteraz inhibitörleri, asetilkolinin intrasinaptik yıkılımını geciktirmekte ve etkisini uzatmaktadır. Ayrıca, muskarinik ve nikotinik etkilerle toksik amiloid prekürsör oluşumunu azaltır, büyüme faktörlerinin sentezini arttırır, nöronal dejenerasyonu azaltırlar. Kolinesteraz inhibitörlerinin etkinliği, sağlam kolinerjik nöronların varlığına bağlıdır, bu sebeple tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır ve tedavi aralıksız sürdürülmelidir. Bu grup ilaçların en sık yan etkileri gastrointestinal sisteme aittir.

Tacrine: Günde 4 doz kullanıldığı ve belirgin hepatotoksik yan etkileri (%25-50) olduğu için günümüzde kullanımı sınırlanmıştır.

Galantamin: Henüz ülkemize gelmemiş, günde iki doz verilen ve faydaları gösterilmiş reversibl bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Nikotinik reseptörleri de düzenler. Butirilkolinesterazı da inhibe eder. Ortalama günlük doz 16-24 mg olarak kullanılmaktadır.

Metrifonat: Nonselektif, uzun etkili irreversibl kolinesteraz inhibitörlerindendir. Antihelmintik etkilidir. Günde tek doz verilebilir. Kas güçsüzlüğü yapar.

İrreversibl veya psödoreversibl kolinesteraz inhibitörleri, yan etkileri nedeniyle tedavide kullanılmamaktadır (4). Bu sebeplerle, Alzheimer hastalığı patogenezindeki kolinerjik sistemdeki azalmaya etkili tek ilaç grubu olan kolinesteraz inhibitörlerinden, sadece donepezil ve rivastigmin ülkemizde kullanımdadır . İki ilacın benzer etkilerine rağmen yan etkilerinin azlığı ve günde tek doz verilebilmesi gibi avantajları nedeniyle, donepezil daha çok tercih edilmektedir. Ancak kolinesteraz inhibitörleri ile ilgili klinisyenlerin gördüğü ya da değerlendirdiği ilaç etkinliğinin standardize edilememesi, ilaç etkilerinin ne kadar süreceği, kombinasyon tedavisinin etkili olup olmayacağı gibi konulardaki sorular cevaplanmamıştır. Bu ilaçların verildikleri hastalarda kötüleşme olmamasının da bir tedavi başarısı olacağı düşünülmelidir.

Donepezil: Reversibl spesifik asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Hepatotoksik yan etkilerinin olmaması, kolinesteraz inhibitörleri arasında en az yan etkili ilaç oluşu ve günde tek doz kullanım olanağı, ilacın en önemli avantajlarıdır . Akrin bağlı kolinesteraz inhibitörlerinin aksine piperedine bağlıdır ve hepatotoksik yan etkisi yoktur. Kognitif fonksiyonlarda %50-70 düzelme olduğu gösterilmiştir .

Günde 5 mg dozda başlanır ve daha sonra 2-4 hafta içinde hasta tolere ediyorsa, tedavi dozu olan 10 mg gece yatarken tek doza geçilir. Ülkemizde halen 5 mg formu varken, yakın bir gelecekte 10 mg formu da çıkacaktır. 20 mg/gün dozda verilebileceğini bildiren yayınlar da vardır . Donepezil ile 20 haftalık 5 ve 10 mg/gün verilerek yapılan çalışmalarda, plaseboya göre kognitif fonksiyonları önemli derecede etkilediği ve 10 mg/gün dozunun daha etkili olduğu gösterilmiştir .

Donepezilin yararları 3. ayda belirginleşmekte ve 18-24 ay sürmektedir. Periferik asetilkolinesteraz inhibisyonu olmadığı için yan etkileri belirgin olarak azdır. Oral biyoyararlanımı %100 ve yarılanma ömrü 60 saattir. Hafif ve orta evre Alzheimer hastalığında tercih edilirken, ileri evre demansta da limbik sisteme olan etkileri ile davranış bozuklukları üzerine olumlu etkileri vardır . Nadir yan etkileri arasında bulantı, kusma, uykusuzluk, yorgunluk hissi vardır .

Rivastigmin tartarat: Asetilkolinesteraz ve butirilkolinesterazı birlikte inhibe eder. Beyindeki kolinesteraz aktivitesi %20 butiril ve %80 asetilkolinesteraz ile gerçekleşir. Butirilkolinesteraz glial hücrelerde, asetilkolinesteraz nöronlarda lokalize olur. Alzheimer hastalığında asetilkolinesteraz bazı beyin bölgelerinde azalırken, butirilkolinesteraz seviyeleri artar ve butirilkolinesteraz bazı nöronları etkisi altına alır ve kolinerjik yolların regülasyonu bozulur. Butirilkolinesteraz artışı ile amiloid plakların oluşumu ve Alzheimer hastalığı riski artışı arasında korelasyon vardır. İştah, halüsinasyonlar, huzursuzluk, disinhibisyon, öfori, gece problemleri gibi davranış bozukluklarına diğer kolinesterazlar gibi etkisi vardır.

Kognitif kapasiteye etkisi, genel olarak %30-50 düzelme yönündedir. İlacın 1.5, 3, 4.5, 6 mg gibi 4 farklı formu vardır, iki dozda verilir. Günde iki doz 1.5 mg olarak başlanır ve aylık takiplerle hastaya etkili doz bulunana kadar titrasyonu yapılır ve sıklıkla günde 2 doz 4.5 mg gibi bir idame dozu gerektirir. İlacın en önemli dezavantajı, günde iki doz kullanımı ve titrasyon gerektirmesidir . Bu sebeplerle tedaviye hasta uyumu güçleşmektedir, ancak özellikle bakıcısı olan hastalarda ve hekim hasta yakını kooperasyonu iyi olan hastalarda tercih edilebilir. Doz arttıkça yan etkiler de artar. Psödoirreversibl kolinesteraz inhibisyonu yapar, amiloid plak formasyonunu azaltır. Üçüncü ayda etkisini gösterir ve genelde 2 yıl kullanılır, ancak daha uzun süre kullanım da olabilir. REM uykusunun yoğunluğunu arttırarak olumlu etkiler yapabilir.

Gastrointestinal yan etkiler, doz arttırımı gerekliliği sebebiyle donepezile göre daha fazladır. Kolinesteraz inhibitörleri ile ilgili çalışmaların özeti Tablo 6'da gösterilmiştir .

Antioksidan İlaçlar

Amiloid beta-proteini, serbest radikal oluşumuna yol açar. Serbest radikal birikimi ve lipid peroksidasyonu ile nöron hasarı gerçekleşir. Antioksidan ilaçlar amiloid proteinin toksisitesini azaltır. Serbest radikal antagonistleri (propentofilin, pentoksifilin, ginkgobiloba ekstreleri), L-carnitine (mitokondrilerde uzun zincirli yağ asitlerinin birikimini azaltır), vitamin E ve vitamin C bu amaçla kullanılabilir. Vitamin E'nin Alzheimer hastalığı progresyonunu azalttığı bildirilmiştir . Vitamin E ve C'nin vasküler demansta etkileri daha belirgindir . Vitamin E kullananlarda, bakımevine yatışta anlamlı gecikme ve günlük yaşam aktiviteleri kayıplarında azalma olduğu yayınlanmıştır .

Ginkgobiloba ekstrelerinin Alzheimer hastalığında 120 mg/gün verilmeleri ile kognitif düzelme olduğu gösterilmiştir. 120-160 mg/gün kullanan hastalarda [Alzheimer hastalığı değerlendirme ölçeği (ADAS)] skorunun hastaların %30'unda 4 veya daha yüksek puan, %60'ında 2-3 puan değiştiği görülmüştür (28). 240 mg/gün dozunda 6 haftalık kullanım ile global kognitif kapasitede düzelme sağlanmıştır. Demansların kronik döneminde, kognitif fonksiyonları düzenleyici ve profilaktik etkilerinin olduğu bildirilmiştir . Vasküler demans ve Alzheimer birlikteliğinde etkileri daha belirgindir (40). Etki mekanizmaları; kolinerjik ve seratonerjik sisteme etki, antioksidan etkiler, platekelet agregasyonunun inhibisyonu, serebral hücrelerin glikoz kullanımının artması ile olur . Özellikle kolinesteraz inhibitörleri ile birlikte kullanımı önerilmektedir. Alzheimer hastalığında tek başına kullanımları uygun değildir . Alzheimer hastalığında faydalarının sınırlı olduğunu bildiren yayınlar da vardır .

Pentoksifilin; antioksidan etkili, vazodilatasyon yapan, hipokampüsteki nöron hasarını azalttığı gösterilmiş bir fosfodiesteraz inhibitörüdür. Demans tedavisinde kullanımı ile ilgili çalışmalar sürmektedir.

Antiinflamatuvar İlaçlar

Amiloid proteinine bağlı hasarın inflamasyon aracılığı ile olduğu düşünülmektedir. Nörodejenerasyona yol açan inflamatuvar mekanizmalar kompleman aktivasyonu, mitokondri aktivasyonu, sitokin reaksiyonları şeklindedir. Nörotik plaklar beta-amiloidden ve birçok inflamasyon ürününden oluşmaktadır. Bu inflamatuvar mediatörler, amiloid plağı çözünmez ve kompakt bir hale getirirler. C-reaktif protein ve antikimotripsin gibi akut faz reaktanları Alzheimer hastalarında yüksek bulunmuştur . Antikimotripsin amiloid proteinin en önemli bileşenidir . Steroid ya da NSAİİ kullananlarda Alzheimer hastalığının daha az görüldüğü gösterilmiştir . Baltimor yaşlılık çalışmasında da NSAİİ kullananlarda Alzheimer hastalığı riskinin daha az olduğu gösterilmiştir . İndometasin bu amaçla önceki yıllarda sıklıkla demans tedavisinde kullanılmıştır, ancak belirgin yan etkileri nedeni ile kullanımı azalmıştır . Siklooksijenaz (COX) enzimi, korteks ve hipokampüste postsinaptik sinyallerin oluşumunda etkilidir. Ayrıca, indirekt olarak glutamat geri alınımını arttırır ve nöronal hasara yol açar. COX-2 enzimi ekspresyonunun Alzheimer'lı beyinlerde arttığı gösterilmiştir. Alzheimer hastalığı önlenmesi ve tedavisinde selektif COX inhibitörlerinin kullanılabileceği ile ilgili yayınlar vardır.

Östrojen


Östrojenin Alzheimer hastalığından koruyucu etkisinin olduğunu gösteren çalışmalar vardır . Östrojen tedavisi ile demans gelişme riskinin %50'lere kadar azaldığını gösteren çalışmalar vardır . Ancak bunlardaki hasta sayıları ve çalışma dizaynları tartışmalıdır. Östrojen sinir büyüme faktörünü arttırır, amiloid metabolizmasında rolü vardır, antioksidan etkileri vardır. Östrojenin beta-amiloid peptid birikimini azaltabileceği in vitro gösterilmiştir . Halen östrojenin Alzheimer hastalığını önleyici etkilerini inceleyen uzun süreli çalışmalar sürmektedir.

MAO-B İnhibitörleri

Alzheimer hastalığında beyin MAO-B aktivisinde, özellikle hipokampüste belirgin artış vardır . Bu enzim ile oksidatif hasarın arttırıldığı düşünülmektedir. Selegilin gibi MAO-B inhibitörlerinin Alzheimer tedavisinde kullanılabileceği belirtilmektedir .

Statinler

Son yıllarda hiperlipidemi için statin kullanan hastalarda, ilaç kullanmayanlara ve normolipidemik kişilere göre demans riskinin daha az olduğunu bildiren yayınlar vardır . Bir başka çalışmada, simvastatin kullananlarda Alzheimer hastalığı sıklığında değişiklik olmazken, provastatin ve lovastatin kullananlarda demans riskinde bir azalma olduğu gösterilmiştir . Statinlerin demanstaki koruyucu ve tedavi edici yönleri konusunda çalışmalar sürmektedir.

Sinir Büyüme Faktörü (NGF)

İntratekal ve nazal sprey formları vardır. Kullanımı zor, pahalı ve etkileri tartışmalıdır. Beyinde kolinerjik sistemi aktive eder. İdebenon ve propentofilin gibi ilaçlar NGF'yi stimüle ederek kognitif kapasitede düzelme sağlayabilir. Ancak çalışmalar kısıtlıdır .

Antiamiloid Strateji ve Alzheimer Aşısı

Nörotik plaklar amiloid proteinlerinden oluşur. Öncül madde olan amiloid prekürsör proteinlerinden, sekretaz enzimleri aracılığı ile amiloid protein oluşur. Beta ve gama sekretazların amiloid birikimi ve yıkımı ile ilgili aktiviteyi azalttığı bilinmektedir (56). Son yıllarda sekretaz inhibitörlerinin geliştirilmesi ile ilgili çalışmalar sürmektedir (19,6). Ayrıca, apolipoprotein E2 analoğu maddelerin geliştirilmesi ile oluşacak ilaçlar gelecekte tedavide kullanılabilir (6). AB42 proteinine karşı geliştirilen antikorlar aracılığı ile oluşturulan Alzheimer aşısının ensefalit yapması sebebi ile aşı çalışmalarına 2001 yılında ara verilmiştir. Ancak giderek daha sık görülen bir sağlık sorunu haline gelen demansın önlenmesine yönelik aşı çalışmalarının sürmesi beklenmektedir.

SONUÇ

Alzheimer hastalığı ya da genel tabirle demans için standart bir tedavi protokolü yoktur. Birçok klinikte farklı tedavi protokolleri uygulanmaktadır. Halen 50'den fazla ilaçla ilgili çalışmalar sürmektedir. Ancak asetilkolinesteraz inhibitörleri tüm protokollerin vazgeçilmez ilacıdır. Kliniğimizde uygulanan tedavi protokolünde kolinesteraz monitörü + ginkgobiloba, ginseng veya piresetam + E vitamini yer almaktadır.

Kaynak :Alzheimer Hastalığı ve Demans Tedavisinde Yenilikler / Mustafa CANKURTARAN, Servet ARIOĞUL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA



Sağlıkla Kal .....
Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap
Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap